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Sepse e Choque Séptico: Surviving Sepsis Campaign 2021

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Sepse e Choque Séptico: Surviving Sepsis Campaign 2021

Tema de constantes atualizações, o manejo da sepse e choque séptico teve novas diretrizes publicadas no final de 2021, através do Surviving Sepsis Campaign 2021 (SSC 2021).1  

Sepse, de acordo com o Terceiro Consenso Internacional para Definição de Choque e Choque Séptico (Sepsis-3), refere-se à condição clínica de disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção, enquanto o choque séptico é resultado da evolução da sepse para condição de anormalidades subjacentes vasculares, celulares e metabólicas com significativo incremento na mortalidade, clinicamente definido por sepse associada à hipotensão persistente e com necessidade de vasopressores para manutenção de uma pressão arterial média (PAM) acima de 65mmHg, além de níveis de lactato sérico acima de 2 mmol/L a despeito de uma adequada ressuscitação volêmica.2

Para uma breve e objetiva leitura sobre o assunto, como disposto no SSC 2021, a respeito do manejo de sepse e choque séptico, seguem abaixo as principais recomendações do guideline, subdivididas em 3 grandes tópicos: avaliação e medidas iniciais; terapia antimicrobiana; manejo hemodinâmico.

Avaliação e medidas iniciais no manejo da sepse e choque séptico:

  1. Não é recomendado o qSOFA como ferramenta única de rastreio para sepse ou choque séptico. Essa orientação baseia-se principalmente na baixa sensibilidade do qSOFA para o diagnóstico de sepse.
  2. Diante da suspeita de sepse, é recomendada a mensuração do lactato sérico. O aumento do lactato faz parte da definição de choque séptico do Sepsis-3 e faz parte do pacote de 1 hora do SSC, no entanto sua recomendação neste guideline está atrelada à avaliação de probabilidade pré-teste para sepse, não devendo ser avaliado isoladamente.
  3. O tratamento da sepse e choque séptico devem ser iniciados imediatamente e, na vigência de hipoperfusão ou choque, a ressuscitação volêmica deve ser feita com pelo menos 30mL/kg de cristaloide dentro das 3 primeiras horas do manejo.
  4. No que diz respeito à reposição volêmica, sugere-se o uso de medidas dinâmicas para guiá-la, ao invés de parâmetros fixos ou exame físico isoladamente. Além disso, também para fins de orientação de ressuscitação volêmica, sugere-se buscar reduzir os níveis de lactato sérico (quanto elevado) e o uso do tempo de enchimento capilar associado a outras medidas de avaliação de perfusão.
  5. É sugerido que a admissão em leito de UTI ocorra ainda nas 6 primeiras horas da admissão hospitalar.

Terapia antimicrobiana na sepse e choque séptico:

  1. A antibioticoterapia na suspeita de choque séptico deve ser instituída imediatamente, idealmente dentro da primeira hora do reconhecimento do quadro.
  2. Na ausência de choque, mas suspeita de sepse, recomenda-se que a triagem para causas infecciosas e não infecciosas ocorra em até 3 horas. Se a suspeita de sepse persistir, a antibioticoterapia deve ser iniciada, idealmente, até o final desse prazo.
  3. Culturas (incluindo sanguíneas) devem ser colhidas, preferencialmente, antes do início da antibioticoterapia, desde que isso não atrase a instituição dos antimicrobianos.
  4. Recomenda-se a rápida identificação de possíveis sítios anatômicos de infecção e a intervenção para o seu controle, da forma mais breve possível, quando presentes. Quando houver suspeita de infecção relacionada a dispositivo intravascular, recomenda-se sua remoção o mais brevemente possível.
  5. A cobertura empírica para MRSA (methicillin-resistant S. aureus) deve ser realizada apenas quando houver alto risco para tal. Em pacientes com alto risco para infecções por germes MDR (multidrug resistant), é sugerido o uso de dupla cobertura empírica para Gram negativos. O uso empírico de antifúngicos também é sugerido apenas na vigência de alto risco para infecções fúngicas.
  6. A avaliação clínica isoladamente é preferencial sobre uso da procalcitonina associada à avaliação clínica no que tange à decisão de quando iniciar os antimicrobianos.  Este marcador pode ser usado com a finalidade de auxiliar a descontinuidade de antimicrobianos quando não há clareza sobre o tempo de tratamento antibiótico necessário.
  7. Recomenda-se a otimização da terapia antimicrobiana baseada na farmacocinética/farmacodinâmica (PK/PD) da droga, quando possível e conhecida.
  8. É sugerida a avaliação diária para descalonamento antimicrobiano em detrimento do uso de antimicrobianos por tempo fixo pré-determinado.
  9. Diante da suspeita de sepse ou choque séptico, porém sem confirmação de infecção, recomenda-se a reavaliação contínua, pesquisa de diagnósticos alternativos e a descontinuação da antibioticoterapia empírica se um diagnóstico diferencial se mostrar mais provável.

Manejo hemodinâmico na sepse e choque séptico:

  1. É recomendada que a ressuscitação volêmica seja realizada com cristaloides, preferencialmente os balanceados. 
  2. Para pacientes com choque séptico em uso de vasopressores, recomenda-se uma meta inicial de PAM de 65mmHg. 
  3. O agente vasoativo de primeira escolha é a noradrenalina. A vasopressina deve ser adicionada quando a noradrenalina isoladamente não for suficiente para manutenção da meta de PAM.
  4. Pacientes com adequada PAM e volemia, contudo disfunção miocárdica com hipoperfusão podem se beneficiar da adição de dobutamina ou troca do esquema vasopressor para epinefrina. 
  5. É preferível a monitorização da pressão arterial por via invasiva. Os vasopressores, quando necessários, podem ser iniciados perifericamente quando não houver via central disponível de forma imediata. Devem, entretanto, ser mantidos em via periférica apenas por curto período, até que se disponha de acesso central.

No guideline do SSC 2021, é ainda recomendada e ressaltada a importância da sistematização do cuidado, com estabelecimento de protocolos de triagem, identificação e manejo da sepse e choque séptico, assim como a instituição de programas hospitalares de aprimoramento contínuo no que se refere ao assunto1.

Por fim, vale ressaltar que a leitura acima traz apenas um breve panorama geral das principais recomendações do SSC 2021. Para a devida interpretação das diretrizes, seus níveis de evidência e graus de recomendação, assim como demais informações de forma detalhada, é recomendada a leitura do SSC 2021 na íntegra.

Escrito por Flávio P. Brandt
Revisado pelo Dr
. Alexandre Naime Barbosa

Referências:

  1. Evans L, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive care medicine. 2021;49(11):1181-1247.
  2. Singer M, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). Jama. 2016;315(8):801-810.
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