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Doença do refluxo gastroesofágico: Novas opções de tratamento medicamentoso.

gastroenterologia

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma condição muito frequente na rotina do gastroenterologista e faz diagnóstico diferencial com muitas doenças. Estima-se que 40% da população mundial apresente em algum momento queixas de refluxo gastroesofágico [1]. Cerca de 40% dos pacientes apresentam sintomas que são de difícil controle e não melhoram com terapia otimizada de inibidores de bomba de prótons. [2] 

Esses pacientes se encaixam na definição de DRGE refratária, e devem ser investigados e sempre excluir outros diagnósticos diferenciais como esofagite eosinofílica, pirose funcional, hipersensibilidade esofágica, doenças motoras do esôfago e outros transtornos funcionais. [2][3] 

Uma vez bem documentada a presença de DRGE refratária, além de sempre abordar adesão à terapia medicamentosa e medidas de mudança de estilo de vida (perda ponderal, cessar tabagismo e etilismo), existem outras drogas que podem beneficiar o controle de sintomas do paciente. São elas: os anti-histamínicos, os bloqueadores de ácidos competitivos de potássio (P-CAB), os protetores de mucosa e os agonistas GABA. [4] 

O uso dos anti-histamínicos para o tratamento da DRGE já é datado antes do uso dos IBPs, sendo o primeiro representante, a cimetidina, em 1977. O uso dessa classe perdeu espaço com a introdução do omeprazol em 1990, quando em estudos clínicos, houve superioridade no controle da DRGE. Entretanto, esses medicamentos ainda têm um papel importante no controle de sintomas e devem ser usados como adjuvantes no tratamento da DRGE. A terapia nesses pacientes deve ser guiada por uma anamnese minuciosa,

identificando, por exemplo, pacientes que informam sintomas, principalmente no período noturno, ou após refeições noturnas. Em uma coorte retrospectiva, o uso de ranitidina 300mg ou famotidina 40mg à noite reduziu significantemente os sintomas e escapes noturnos (17% vs. 64%) e o percentual de pH <4 intragástrico (18% vs. 31.5%), sem reduzir o tempo total de exposição ácida na pHmetria (1.9% vs. 3.3%). [2][5] 

Os P-CAB (potassium competitive acid blockers), que são inibidores reversíveis da H +/K + ATPase, tem como representante, a vonoprazana, e é um medicamento usado no Japão desde 2015 e já está disponível no Brasil. Apesar dos IBP serem as drogas de primeira escolha e as mais utilizadas, existem ainda limitações a respeito do seu uso prolongado, efeitos colaterais e duração do efeito, além de ausência de melhora sintomática em uma parcela de pacientes e cicatrização endoscópica inadequada. A vantagem do uso dos P-CAB está relacionada à maior estabilidade no meio ácido que os IBP, ter maior velocidade de início de ação, atingir o pico de supressão ácida rapidamente, e duração mais prolongada de bloqueio ácido. [4] 

Um ensaio clínico mostrou maior diferença no uso do vonoprazana em relação ao lansoprazol nos casos de doença erosiva grave, como Los Angeles C ou D[6]. Em outros graus de esofagite, a diferença estatística não foi significativa. A sua eficácia em controle de sintomas não foi diferente em relação ao esomeprazol , porém o tempo para controle dos sintomas foi menor (31.3% vs. 12.5% no primeiro dia). [2][4][7] 

A dose utilizada é de 10 a 20 mg uma vez pela manhã por 8 semanas. Ainda faltam estudos de seu efeito a longo prazo. 

Os agentes protetores de mucosa gástrica são drogas promissoras no tratamento da DRGE. Nos últimos anos, a integridade da mucosa é bem reconhecida como parte da fisiopatologia da DRGE. Os mais utilizados são formulações com alginato e sucralfato. [2][4] 

Além da proteção de mucosa, existe o benefício dessa classe, quando usada antes das grandes refeições por inibir a formação do “acid pocket” gástrico, estímulo de fatores de crescimento, reparo de mucosa e formação de muco protetor.[4] 

O uso do sucralfato, que é o octasulfato de sucrose e hidróxido de alumínio, serve como uma resina que previne a lesão de mucosa por agentes químicos, formando uma resina que precipita no estômago protegendo o local da ação do ácido. É a primeira escolha no tratamento da DRGE na gestação. A dose estudada para DRGE é de 1 grama de 12 em 12 horas por 8 semanas. [4] 

As formulações de alginatos disponíveis são o alginato de sódio com bicarbonato de sódio – 10 mL quatro vezes ao dia – e tem papel nos sintomas persistentes com uso de IBP, e em escapes noturnos quando usado a noite. Um RCT mostrou que o uso de IBP somado ao alginato reduziu os sintomas de forma significativa (52.6% vs. 32.1%, p < 0.05). [4][8] Outra classe disponível no mercado como auxiliar do tratamento da DRGE refratária são os agonistas GABA, como o baclofeno. Pode ser usado de 5 a 20 mg três vezes ao dia por 4 semanas. Melhora as queixas de refluxo por inibirem relaxamentos transitórios do EIE que são uma das principais bases para fisiopatologia da DRGE. O grande problema dessa classe é a tolerância do medicamento e sua taquifilaxia. [4] 

Por fim, o tratamento da DRGE refratária é um desafio e requer primeiramente excluir diagnósticos diferenciais. A base do tratamento são os IBP, porém uma grande parcela de pacientes persistem com sintomas. O uso de outras drogas, resumidamente na tabela 1 abaixo, tem ganhado grande papel no arsenal terapêutico atual e devem ser utilizados de acordo com avaliação individualizada dos sintomas predominantes e fatores associados à persistência dos sintomas.

MedicamentosQuando utilizarDose
Anti-H2 (famotidina)●  Escapes ácidos noturnos20 a 40 mg à noite
P-CAB (vonoprazana)●  Persistência de sintomas com dose otimizada de IBP
●  Esofagite endoscópica (Los Angeles B/C/D) persistente em uso de IBP
10 a 20 mg de manhã por 8 semanas
Protetores de mucosa (sucralfato e alginatos)●  Persistência de sintomas com dose otimizada de IBP
● Sintomas pós-prandiais frequentes
●  Escapes ácidos noturnos
Sucralfato – 1g de 12 em 12 horas por 8 semanas 
Alginato – 10 mL 4 vezes ao dia por 8 semanas
Agonista GABA (baclofeno)●  Persistência de sintomas com dose otimizada de IBPBaclofeno 10mg até de 8 em 8 horas por 4 semanas
Tabela 1. Resumo dos medicamentos utilizados na DRGE refratária.

Escrito por Felipe Nelson Mendonça
Revisado por Dra. Rosamar E. F. Rezende

REFERÊNCIAS 

1- Nasi A, Moraes-Filho JP, Zilberstein B, Gama-Rodrigues J. Doença do refluxo gastroesofágico: comparação entre as formas com e sem esofagite, em relação aos dados demográficos e às manifestações sintomáticas. Arquivos de Gastroenterologia 2001; 38(2): 109-115. 

2- Zerbib F, Bredenoord AJ, Fass R, Kahrilas PJ, Roman S, Savarino E, Sifrim D, Vaezi M, Yadlapati R, Gyawali CP. ESNM/ANMS consensus paper: Diagnosis and management of refractory gastroesophageal reflux disease. Neurogastroenterol Motil 2021; 33(4): 14075. 

3 – Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease, The American Journal of Gastroenterology 2022; 117 (1): 27-56. 

4- Scarpignato C, Hongo M, Wu JCY, Lottrup C, Lazarescu A, Stein E, Hunt RH. Pharmacologic treatment of GERD: Where we are now, and where are we going? Ann N Y Acad Sci 2020; 1482(1):193-212. 

5- Mainie I, Tutuian R, Castell DO. Addition of a H2 receptor antagonist to PPI improves acid control and decreases nocturnal acid breakthrough. J Clin Gastroenterol 2008; 42:676-679

6- Ashida K, Sakurai Y, Nishimura A, et al. Randomised clinical trial: a dose-ranging study of vonoprazan, a novel potassium-competitive acid blocker, vs. lansoprazole for the treatment of erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42: 685-695. 

7- Sakurai K, Suda H, Fujie S, et al.. Short-term symptomatic relief in gastroesophageal reflux disease: a comparative study of esomeprazole and vonoprazan. Dig. Dis. Sci 2019; 64: 815–822. 

8- Coyle C, Crawford G, Wilkinson J, et al. Randomised clinical trial: addition of alginate-antacid (Gaviscon Double Action) to proton pump inhibitor therapy in patients with breakthrough symptoms. Aliment Pharmacol Ther 2017; 45: 1524-1533.

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