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Doença celíaca e fígado: qual a relação?

hepatologia

A doença celíaca (DC) é uma doença sistêmica imunomediada desencadeada pela ingestão de glúten em indivíduos geneticamente predispostos, determinando a permanente intolerância ao glúten¹². 

A doença celíaca pode ser detectada em qualquer idade, até mesmo em pacientes adultos e sua apresentação clínica é variável, incluindo formas clássicas (diarreia, perda de peso, distensão abdominal) e não clássicas (dor abdominal crônica, distensão abdominal, constipação, vômitos)³. 

Os grupos de alto risco para desenvolvimento de DC incluem parentes de primeiro grau de portadores de DC, pacientes com outras doenças autoimunes, alterações genéticas como deficiência de IgA, síndrome de Down, síndrome de Turner³. 

O diagnóstico é feito através da combinação de achados clínicos, sorológicos (anti-transglutaminase IgA, anti-antiendomísio tecidual, anti-gliadina para crianças) e histológicos. Em casos de dúvida, poderá ser realizado o teste de HLA DQ1/DQ8³. 

Embora tenha como principal marcador a lesão enteropática, pode também acarretar lesão em outros órgãos, incluindo o fígado¹. Outras alterações também podem ser observadas, como lesões em cavidade oral, alterações neurológicas, psiquiátricas, doenças reprodutivas, atraso no desenvolvimento sexual e infertilidade. Diante dessas alterações clínicas, principalmente quando associada anemia ferropriva e elevação de aminotransaminases é recomendado rastrear a DC não somente em crianças, mas também em adolescentes e adultos³. 

O envolvimento hepático na DC começou a ser descrito em relatos de casos nas últimas quatro décadas e sabe-se que os pacientes com DC apresentam um risco 2 a 6 vezes maior de desenvolver doença hepática futura, além de uma maior mortalidade relacionada à cirrose hepática². 

É recomendado uma avaliação completa de testes hepáticos em pacientes com diagnóstico recente de Doença Celíaca. A alteração de exames bioquímicos hepáticos, principalmente elevação de aminotransaminases (ALT e AST), pode ser a única alteração apresentada e decorre da lesão hepática direta ou da associação com outras hepatopatias. A alteração isolada de fosfatase alcalina não é esperada no acometimento hepático da doença celíaca, podendo ser relacionado a doença óssea associada. Não é esperado aumento de bilirrubina conjugada na ausência de cirrose. Não é necessária a realização de ultrassom de abdome na avaliação inicial, que pode estar normal ou evidenciar um aumento da ecotextura. A biópsia hepática raramente é indicada, podendo ser útil nos casos suspeitos de doença hepática colestática crônica, quando obstrução de vias biliares tenha sido descartado através de exames de imagem. Os achados histológicos mais comuns incluem inflamação periportal, infiltração mononuclear do parênquima, e menos comumente, esteatose, obstrução de ducto biliar, hiperplasia de células de Kupffer, fibrose, granuloma e cirrose¹. 

A “hepatite celíaca” ou “hepatite induzida pelo glúten” é uma lesão dependente do glúten, normalmente assintomática, caracterizada pela elevação de transaminases entre 3-5 vezes o limite superior da normalidade, sem outra evidência clínica de hepatopatia crônica. A hipertransaminasemia pode ser encontrada em 13-60% dos pacientes com DC não tratada e a Doença Celíaca pode ser encontrada em 9 % das pessoas com alteração de aminotransaminases sem outra etiologia definida. O mecanismo de lesão ainda não é bem entendido, sendo possível a hipótese de que um aumento da permeabilidade intestinal secundária a DC facilite a passagem de microrganismos, antígenos, citocinas e outros mediadores inflamatórios até o fígado. Espera-se que ocorra normalização das aminotransaminases após correta aderência à dieta sem glúten, o que pode levar até 6 a 12 meses¹. 

Cerca de 10 a 25% dos pacientes podem persistir com alteração bioquímica após 1 ano de dieta sem glúten e deverão ser avaliados quanto a outras doenças hepáticas associadas¹. Esta investigação também deverá ser feita caso as aminotransaminases estejam acima de 5 vezes o limite superior da normalidade ou existam outros sinais de doença hepática crônica (eritema palmar, ascite, coagulopatia, encefalopatia, icterícia, esplenomegalia ou hipertensão portal). A presença de doença hepática avançada está associada a resultados falso-positivos do anticorpo anti-transglutaminase, sendo o anti-endomísio mais específico nessas situações.

Embora os mecanismos de associação com hepatopatias auto-imunes não sejam bem compreendidos, a DC pode estar presente em 1 a 7% dos pacientes com colangite biliar primária (CBP) e em 4 a 6% dos pacientes com hepatite auto-imune (HAI) tipo 1 e 2. Os estudos mostram um risco maior de desenvolvimento de CPB em pacientes com DC do que na população geral, porém o contrário não foi evidenciado. A prevalência de DC em pacientes com HAI é cerca de 10 vezes maior que na população geral, portanto o rastreio de DC no pacientes com HAI é fortemente recomendado².Também existem relatos de associação com colangite esclerosante primária (CEP), risco associado ao gene HLA-DQ2, que também determina um maior risco de progressão da doença hepática. No entanto, não há recomendação de rastreio de DC em pacientes com CEP². A dieta sem glúten nestes casos parece ter um efeito mínimo. 

A prevalência de DC em pacientes com doença hepática gordurosa está entre 3-7%, não sendo recomendado rastreio de DC nestes casos. A busca ativa de DC deve ser feita quando existe anemia inexplicada, deficiência nutricional, recorrência de sintomas abdominais, quando outras causas de doença hepática forem excluídas ou caso não haja outros fatores de risco metabólicos¹². Há um risco aumentado de doença hepática gordurosa após a dieta sem glúten e dessa forma, o peso deve ser monitorizado, principalmente em crianças e pacientes com DC com peso normal. O risco de doença hepática gordurosa permanece aumentado mesmo após 15 anos do diagnóstico de DC¹.

Não há evidência de associação entre DC e hepatite virais B ou C. Sabe-se que pode ocorrer uma baixa resposta de produção de anti-HBs após vacinação contra hepatite B, além de maior chance de perda de anticorpos ao longo dos anos².

Há uma hipótese de que a repetida estimulação do sistema imune por antígenos ao longo do sistema venoso portal pode levar a hipertensão portal intra-hepática não cirrótica idiopática. A DC é 2 vezes mais comum em cirróticos do que na população geral, apresentando uma prevalência entre 3% a 4,3% nos pacientes transplantados por doença hepática em estágio terminal¹ ². A aderência a dieta sem glúten por 6 meses pode melhorar a função hepática e tornar o transplante hepático desnecessário. Não existe um risco aumentado de transplante hepático em pacientes com diagnóstico de DC, embora a mortalidade relacionada a causas hepáticas esteja aumentada¹.

Escrito por Isabela de Souza Mateus
Revisado por Dra. Rosamar E. F. Rezende

Referências bibliográficas:

1. RUBIO-TAPIA, Alberto; MURRAY, Joseph A. The liver and celiac disease. Clinics in liver disease, v. 23, n. 2, p. 167-176, 2019.

2. NARCISO-SCHIAVON, Janaína Luz; SCHIAVON, Leonardo Lucca. To screen or not to screen? Celiac antibodies in liver diseases. World Journal of Gastroenterology, v. 23, n. 5, p. 776, 2017.

3. RAITERI, Alberto et al. Current guidelines for the management of celiac disease: A systematic review with comparative analysis. World Journal of Gastroenterology, v. 28, n. 1, p. 154, 2022.

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