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Tratamento simplificado da hepatite C crônica: É factível?

hepatologia

Atualmente, estima-se que 71 milhões de pessoas estão infectadas pelo vírus da Hepatite C (HCV) no mundo. Durante muito tempo, o tratamento da hepatite C foi baseado no uso de interferon ou interferon peguilado associado à ribavirina, e posteriormente acrescido da primeira geração de inibidores de proteases (telaprevir e boceprevir). No entanto, esses tratamentos apresentavam baixos índices de cura virológica, prolongado tempo de terapia, administração concomitante de medicamento injetável, bem como várias contraindicações e muitos eventos adversos, prejudicando a qualidade de vida dos pacientes e frustando os profissionais da saúde dedicados à assistência dos portadores de hepatite C. 

A partir de 2013, com o surgimento dos antivirias de ação direta (DAAs), esquemas terapêuticos livres de interferon, houve uma revolução no tratamento da hepatite C. A nova terapia é bem tolerada, de curta duração (8 a 12 semanas, podendo ser de 24 semanas para cirrose descompensada), posologia oral, pangenotípica e altas taxas de  resposta virológica sustentada (RVS), acima de 95% e se tornou o tratamento padrão para a hepatite C.

Recentemente, foi realizado um estudo internacional denominado SMART-C. Esse estudo ocorreu durante dois anos, sendo realizado em trinta e três centros médicos, com pacientes com hepatite C crônica, virgens de tratamento, sem cirrose. Os pacientes foram randomizados e alocados em 2 grupos, na proproção (2:1) com monitoramento simplificado ou estratégico padrão, respectivamente, para receberem glecaprevir-pibrentasvir 300mg-120mg diariamente por oito semanas. A dispensação dos medicamentos do estudo ocorreu na linha de base e na semana 4 no braço padrão e apenas na linha de base no braço simplificado. As visitas clínicas ocorreram na linha de base, semana quatro, semana oito (término de tratamento)  e na décima segunda semana pós tratamento no braço padrão e no braço simplificado apenas na linha de base e na décima segunda semana pós tratamento. 

Durante as consultas, foram avaliados sinais vitais e exames laboratoriais, incluindo PCR-RNA-HCV quantitativo. Todos os eventos adversos foram registrados e classificados de acordo com uma escala padrão, além de realizados questionários para avaliação de adesão ao tratamento.

A supressão virológica do HCV foi definida como PCR-RNA-HCV abaixo de 12 IU/mL, sendo que a definição de RVS, foi determinada pela PCR-RNA-HCV indetectável na 12 semana pós término do tratamento.

Na avaliação do estudo, dos 433 participantes selecionados entre 21 de agosto de 2017 a 16 de julho de 2018, 380 foram inscritos e randomizados nos braços simplificado (n=253) e padrão (n=127). Dos 53 participantes excluídos na triagem, 43 (81%) não preencheram os critérios de elegibilidade, mais comumente devido a PCR-RNA do HCV < 10.000 UI/mL (n=18) e triagem urinária positiva de drogas (n=10).

Entre os pacientes virgens de tratamento com infecção crônica pelo HCV e sem cirrose, a eficácia de glecaprevir-pibrentasvir por oito semanas com um esquema simplificado de monitoramento teve a mesma eficácia em comparação com esquema de monitoramento padrão. Avaliando-se a população do estudo, a resposta virológica sustentada RVS foi de 92% no braço simplificado e 95% no braço padrão. A menor RVS no braço simplificado não se relacionou com falha virológica (braço simplificado, 2,4%; braço padrão 1,6%). A diferença se justifica pela descontinuação de dois participantes, sendo por uma morte e uma perda marginalmente maior de acompanhamento (4,3% versus 3,1%). A segurança foi comparável em ambos os braços.

O que foi evidenciado nesse estudo, sugere que para muitos pacientes, especialmente aqueles virgens de tratamento, sem cirrose e sem problemas de adesão, um regime de monitoramento simplificado do tratamento pode ser apropriado. Mais uma vez, os resultados ressaltam a necessidade de uma seleção cuidadosa de pacientes para simplificar o monitoramento do tratamento e otimizar o acompanhamento pós-tratamento.

O estudo SMART-C apresenta algumas limitações que devem ser consideradas. Primeiramente, embora o protocolo tenha excluído pacientes que o clínico julgou ter preocupações de adesão ao tratamento, uma ferramenta padronizada de avaliação da adesão não foi incorporada ao estudo. Em segundo lugar, a população do estudo foi limitada a pacientes virgens de tratamento para HCV, sem cirrose e de países com alta renda, principalmente por meio de clínicas terciárias. Estudos adicionais de monitoramento simplificado ainda são necessários em diferentes contextos e populações.

A análise de dados do estudo SMART-C demonstrou alta adesão, alta tolerabilidade e alta eficácia do tratamento com um regime de oito semanas de glecaprevir-pibrentasvir em pacientes com HCV crônico que são virgens de tratamento e sem cirrose. Considerando que a comparação do monitoramento simplificado para o monitoramento padrão não se mostrou inferior, acreditamos que monitoramento simplificado pode ser recomendado para muitos pacientes com HCV crônico, seguindo cuidadosa avaliação clínica individualizada, incluindo as necessidades de apoio à adesão. Essa nova proposta de seguimento facilitaria o progresso para alcançar as metas de eliminação do HCV 2030 da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Escritora Luiza Baroni
Revisora Dra. Rosamar E. F. Rezende

Referências:

  1. Grebely J, Dalgard O, Conway B et al. Sofosbuvir and velpatasvir for hepatitis C virus infection in people with recent injection drug use (SIMPLIFY): an open-label, single-arm, phase 4, multicentre trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018; 3: 153-61. 
  2. Dore GJ, Feld JJ, Thompson A  et al. Simplified monitoring for hepatitis C virus treatment with glecaprevir plus pibrentasvir, a randomised non-inferiority trial. J Hepatol 2019; 3: 431-40.
  3. European Association for the Study of the Liver. EASL recommendations on treatment of hepatitis C: Final update of the series. J Hepatol; 5:  1170-1218.
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