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Tofacitinibe para retocolite ulcerativa – Uma nova opção de tratamento pelo SUS

gastroenterologia

A Retocolite Ulcerativa (RCU) é uma doença inflamatória intestinal crônica caracterizada por episódios recorrentes de inflamação que acomete predominantemente a camada mucosa do cólon. A doença afeta inicialmente o reto, podendo se estender de forma contínua e ascendente para todo o cólon. O pico de incidência ocorre dos 20 aos 40 anos e muitos estudos mostram um segundo pico de incidência nos idosos.

O quadro clínico da RCU é marcado por diarreia com sangue. Cerca de 90% dos pacientes apresentam hematoquezia na apresentação. Sintomas associados, como dor abdominal em cólica, tenesmo, urgência evacuatória e exsudato mucopurulento nas fezes, podem acompanhar o quadro. Os casos mais graves são associados a sintomas sistêmicos como febre, anemia e emagrecimento.

O diagnóstico é estabelecido através da história clínica, exame físico, exames laboratoriais, exame endoscópico (colonoscopia ou retossigmoidoscopia – fundamentais para classificação da doença) e achados histopatológicos. A doença é classificada de acordo com a extensão de acometimento macroscópico à colonoscopia:
1) proctite ou retite: doença limitada ao reto;
2) colite esquerda: quando afeta o cólon distalmente à flexura esplênica; e
3) pancolite: acometimento de porções proximais à flexura esplênica.

A estratégia de tratamento da RCU é principalmente baseada na gravidade, distribuição (proctite, colite esquerda ou pancolite) e padrão da doença, incluindo frequência de recaída, curso da doença, resposta a medicamentos anteriores, efeitos colaterais às medicações e manifestações extra-intestinais. O arsenal terapêutico da RCU é formado por aminossalicilatos orais e retais, corticoides, imunossupressores, medicamentos biológicos e inibidores da Janus Kinase (JAK). O tratamento tem como objetivo tratar a fase aguda e, posteriormente, manter a remissão clínica, sendo a sua maior meta atingir a remissão livre de corticoide. Sabe-se que pacientes que atingem a cicatrização da mucosa, definida como escore endoscópico de Mayo igual a 0 ou 1 (mucosa normal ou eritema, redução da trama vascular, friabilidade leve), apresentam melhores desfechos a longo prazo, como o menor risco de colectomia e melhor evolução da doença.

O tratamento das agudizações leve a moderada é feito basicamente com aminossalicilatos (sulfassalazina e mesalazina) orais e tópicos, além de corticoides (prednisona). Os pacientes que não respondem completamente, que não conseguem reduzir a dose da prednisona sem recorrência da doença ou que necessitam de mais de três cursos de prednisona ao ano caracterizam-se como resistentes ou dependentes de corticoide e podem se beneficiar do uso de azatioprina.

Naqueles casos de falha do imunossupressor, caracterizada por dependência de corticoide apesar de dose adequada de azatioprina por um tempo mínimo de 12 semanas, deve ser considerado o uso de terapia imunobiológica com anti-TNF alfa (infliximabe) ou anti-integrina (vedolizumabe) ou inibidores da JAK (tofacitinibe). Este último, foi incorporado ao SUS por meio da Portaria SCTIE/MS nº 31, de 28 de junho de 2021, conforme o Relatório de Recomendação nº 631 de junho de 2021, da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec).

O citrato de tofacitinibe é um inibidor seletivo da família das JAK (Janus Kinase). Age bloqueando a sinalização de citocinas, que estão diretamente envolvidas na patogênese da doença inflamatória intestinal. Indicado para o tratamento de retocolite ulcerativa ativa moderada a grave em pacientes adultos com resposta inadequada, perda de resposta ou intolerantes ao tratamento prévio com corticosteroides, azatioprina ou agente biológico. Para a indução, a dose preconizada para pacientes adultos é de 10 mg via oral duas vezes por dia por, pelo menos, 8 semanas (podendo ser prolongada até 16 semanas em caso de não alcance de resposta) e 5 mg duas vezes ao dia para manutenção (ou 10 mg duas vezes ao dia se ausência de resposta).

O tofacitinibe é contraindicado em casos de hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe terapêutica ou componente do produto; tuberculose sem tratamento; infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico; infecção fúngica ameaçadora à vida; infecção por herpes zoster ativa; hepatites B ou C agudas. É preconizada avaliação dos pacientes quanto a fatores de risco de tromboembolismo venoso antes do início do tratamento e periodicamente durante o tratamento. O medicamento deve ser usado com cautela em pacientes nos quais os fatores de risco são identificados. Deve-se esclarecer o paciente ou seu responsável legal sobre os potenciais riscos, benefícios e efeitos colaterais relacionados ao uso do medicamento, bem como obter assinatura do termo de esclarecimento e responsabilidade. Até o presente momento, o medicamento não é preconizado para menores de 18 anos, gestantes ou puérperas.

De maneira geral, o tratamento da RCU se divide em tratamento de indução da remissão e manutenção da remissão. 

Indução da remissão:
1) Proctite:  proctite leve a moderada deve ser tratada com supositório de mesalazina 1g por dia durante a fase aguda.
2) Colite esquerda leve a moderada: deve ser manejada com enema de mesalazina 1 a 3g/dia associado à mesalazina via oral 2,4 a 4,8 g ao dia ou sulfassalazina 2 a 4 g ao dia.
3) Pancolite leve a moderada: Inicia-se com sulfassalazina ou mesalazina por via oral.
4) Retocolite moderada a grave:  deve ser tratada inicialmente com corticoide por via oral e aminossalicilato. Deve-se iniciar imunossupressor naqueles com dependência de corticoide. Se houver falha ao imunossupressor, deve ser considerado o uso de terapia imunobiológica.  

Manutenção da remissão: 
1) Pacientes que receberam indução com infliximabe ou vedolizumabe devem manter as doses de 5 mg/kg a cada 8 semanas e 300 mg a cada 8 semanas, respectivamente. Esses medicamentos devem ser suspensos em 3 meses, se não houver resposta clínica, caracterizando-se como falha primária.
2) Pacientes que receberam indução com tofacitinibe (10 mg, duas vezes por dia por, pelo menos, 8 semanas) devem manter a dose de 5 mg via oral duas vezes ao dia para manutenção do tratamento. Esse medicamento deve ser suspenso na semana 16, se não houver resposta clínica, caracterizando-se como falha primária.

Dessa forma, a incorporação do tofacitinibe pode ser considerada um grande avanço no tratamento da RCU no âmbito da saúde pública, tendo em vista a ampliação das opções terapêuticas para pacientes não respondedores à terapia convencional, além de se tratar de uma medicação por via oral, o que torna mais fácil aderência terapêutica.

Escritora Marina Guedes de Souza
Revisora Rosamar E. F. Rezende


REFERÊNCIAS 

  1. López-Sanromán A, Esplugues JV, Domènech E. Farmacología y seguridad de tofacitinib en colitis ulcerosa. Gastroenterol Hepatol 2020; 44:39-48.
  2. Sandborn WJ, Su C, Sands BE, et al. Tofacitinib as Induction and Maintenance Therapy for Ulcerative Colitis. N Engl J Med 2017; 376: 1723-36.
  3. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Retocolite Ulcerativa. Brasília, DF: Conitec; 2021. Available from: http://conitec.gov.br/images/Images/Relatorios/2021/Relatorio-PCDT-Retocolite -ulcerativa.pdf.
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