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Estudo recente sobre subnotificação de óbitos por AIDS no Brasil

São Paulo, 19 de julho de 2021
 

Para que a subnotificação de óbitos por AIDS no Brasil seja devidamente compreendida, apresentamos, ao longo deste artigo, os resultados mais importantes sobre um recente estudo realizado por cinco especialistas na área.

De conformidade com isso, os pesquisadores utilizaram, como método, o pareamento entre o SIM (Sistema de Informações Sobre Mortalidade) e o SIH (Sistema de Informações Hospitalares) entre os anos de 2008 e 2012.

Os cientistas submeteram sua hipótese (a de que existiram óbitos em decorrência da AIDS com causas mal classificadas) à prova empírica. Já que muitos desses falecidos conviveram com internações anteriores, essa possibilidade merecia uma investigação mais acurada.

Diferenças regionais

A fim de comparar as bases de dados referentes à hospitalização e mortalidade, o estudo encontrou 2.671 notificações durante o período supracitado, correspondendo a um total de 4,2% de óbitos por AIDS.

O detalhamento das informações levantadas por regiões brasileiras evidenciou maior incidência de subnotificações na região Sudeste (4,5%), enquanto a menor foi registada no Centro-Oeste (2,5%).

Por isso, as diferenças entre as regiões foram compreendidas em razão das diversidades regionais quanto à capacidade do oferecimento de assistências aos indivíduos com HIV nos grandes centros urbanos – maior, de modo geral, em municípios de regiões mais desenvolvidas.

Com efeito, as cidades pertencentes a áreas menos desenvolvidas têm, na grande maioria, baixa capacidade de resposta e crescente morbimortalidade em pacientes com HIV.

Métodos para identificar a subnotificação de óbitos por AIDS no Brasil

Outrossim, a doença tende a ser desconhecida pelos profissionais de saúde e/ou pacientes, devido à ausência de diagnósticos precisos ou pelo forte estigma social ainda existente.

Principalmente, no Centro-Oeste, muitos casos se concentraram nas cidades de Goiânia e Brasília – que contam com bons serviços de assistência pública e boas redes de vigilância.

Mesmo que não existam, no Brasil, estudos com metodologias semelhantes às dos pesquisadores citados, há certos métodos diversificados que buscam quantificar as subnotificações nos óbitos por AIDS.

Um bom exemplo pode ser encontrado nos estudiosos que empregam métodos de redistribuição fundamentados em informações do SIM, mediante um ajuste para abarcar níveis globais de completude.

A partir desse referencial teórico, outros levantamentos encontraram, entre 200 e 2006, 25% de subnotificações de AIDS em todo o país, 23% no estado do Rio de Janeiro e, por fim, quase 10% entre pessoas de vinte a quarenta e nove anos de idade (entre 2004 e 2008) na cidade de Maceió.

Incongruências do Ministério da Saúde

De fato, para os índices de mortalidade entre 2008 e 2012, a média é de 6,3 nos óbitos registrados no Sistema de Informações Sobre Mortalidade. Por analogia, quando as taxas foram recalculadas – adicionando as subnotificações – a média subiu para 6,6 (para cada cem mil habitantes).

Logo que as taxas oficiais de mortalidade – usadas pelo Ministério da Saúde – são comparadas com estimativas baseadas em modelagens complexas (usando múltiplas fontes de informações), há importantes variações (de 6,3 para 9,6 em 2000, e de 5,7 para 9,5 em 2015).

Desse modo, evidencia-se a discrepância entre as mortes que, de fato, tiveram no HIV sua causa principal e aquelas que o Ministério da Saúde realmente registrou como tais.

Amplitude das subnotificações

Como se sabe, as limitações metodológicas de qualquer pesquisa científica podem explicar, ao menos parcialmente, as proporções mais baixas de subnotificações registradas pelos órgãos oficiais.

Ao mesmo tempo, o foco dos autores incide sobre os óbitos por AIDS que haviam sido erroneamente classificados no SIM, em detrimento para as mortes que não foram, de modo algum, registradas.

Em conclusão, o banco de dados usado pelo SIH, apesar de seu âmbito nacional, não inclui 20% da quantidade total das hospitalizações em instituições privadas e que não são conveniadas ao SUS.

Primordialmente, no SIM, 8,4% das mortes por AIDS ocorreram quando os pacientes se encontravam fora dos hospitais. Esse fato sugere a existência de óbitos subnotificados em todo o território nacional.

Irregularidades no CID-10

Os procedimentos necessários para o tratamento eficiente dos dados são extremamente difíceis no Brasil, uma vez que, para se chegar à condição ideal, seria preciso uma espécie de identificador único, bem como a garantia da integridade dos dados a serem vinculados.

Do mesmo modo, as limitações presentes nas codificações do sistema CID-10 não devem ser negligenciadas. A LV (leishmaniose visceral), por exemplo, é uma enfermidade associada tradicionalmente com a AIDS e não está abarcada pelas regras de codificação oficiais.

Com toda a certeza, os óbitos devidos à leishmaniose visceral podem ter sido contabilizados como óbitos por AIDS subnotificados caso as regras fossem efetivamente inclusivas.

Nesse ínterim, as regras não mencionam, também, o que deve ser feito quando as evidências laboratoriais de HIV (código R75) são mencionadas entre as causas de um determinado óbito.

Possíveis explicações

Embora esse código não pudesse ser listado, ele foi observado em muitos óbitos e, em consequência, os codificadores acabaram utilizando essas informações, junto a outras causas, definindo a AIDS como sendo a causa básica dos óbitos.

Dito de outra forma, as regras não cobrem, na prática, todas as possibilidades. As mortes que foram classificadas como óbitos por outras causas, mas que tiveram registros de hospitalização por HIV na mesma época, podem ser tidas como bastante inclusivas.

Isso ocorreu, segundo os pesquisadores, porque todas as demais causas foram trocadas (substituídas) por HIV. Assim, os diagnósticos principais de AIDS nos registros de hospitalizações em que ocorreram os óbitos foram considerados importantes o bastante para serem selecionados nessa metodologia de estudo.

Nesse hiato, podem existir algumas explicações que colaborem para as subnotificações dos óbitos por HIV no Brasil. Em primeiro lugar, a AIDS pode não ser diagnosticada no momento da hospitalização em que determinados óbitos ocorreram.

Isto é, o diagnóstico ocorreria, nesses casos, em internações anteriores, de modo que os médicos que atestaram os óbitos não dispunham dessas informações. Logo, não seria possível incluí-las na Declaração de Óbito (DO).

O papel da desinformação

Essa situação pode ter ocorrido em pacientes que, porventura, não tenham sido diagnosticados com doença/infecção ou em decorrência da ausência de dados específicos da AIDS nos registros médicos dos pacientes.

Ademais, nem todos os indivíduos que vivem com HIV, em nosso país, conhecem o seu estado (somente cerca de 80%). Uma das metas da UNAIDS (programa das Nações Unidas para combater o HIV e criar soluções para o seu tratamento) é fazer esse quantitativo chegar a 90%.

Com a finalidade de compreender a preocupante tendência de elevação nos óbitos por AIDS no Brasil – explicado, em parte, pelos diagnósticos tardios – há uma série de estudos que indicam a necessidade de incentivar a adesão aos tratamentos.

Outra possibilidade para explicar o fenômeno das subnotificações pode ser encontrada no fato de que os médicos atestantes podem ter conhecimento de que os seus pacientes morreram por AIDS, mas decidiram, deliberadamente, omitir essas informações da Declaração de Óbito.

Estigma social e negligência médica

Sobretudo, o estigma social que, conforme mencionado, ainda subsiste em nossa sociedade, aliado a questões atinentes aos seguros de vida ou de saúde, representam outros fatores considerados pelo estudo.

Acima de tudo, os médicos que atestaram erroneamente as causas dos óbitos podem ter tido o conhecimento de que seus pacientes morreram por AIDS, mas negligenciaram o fato ou, simplesmente, não foram capazes de chegar a uma conclusão adequada das causas básicas dos óbitos na DO.

Em síntese, é bastante comum, infelizmente, que alguns médicos listem nas Declarações de Óbitos apenas os mecanismos das mortes, em detrimento das causas básicas, como em casos de paradas cardiorrespiratórias.

Evidentemente, essas ocorrências levantadas pelos autores da pesquisa não visam criminalizar a profissão médica ou, tampouco, desqualificar uma classe profissional que goza, justificadamente, de grande prestígio social.

Os pesquisadores buscaram, apenas, contribuir para a compreensão dos motivos que provocam o aumento da subnotificação de óbitos por AIDS no Brasil, em consonância com o princípio de que estar munido de informações de qualidade contribui, primordialmente, para salvar vidas.